ANNEXE (1)
DÉCLARATION DE CANDIDATURE
A UN CONSEIL SCIENTIFIQUE D’INSTITUT DU CENTRE NATIONAL DE LA RECHERCHE SCIENTIFIQUE

IMPORTANT : Joindre un curriculum vitæ (2 pages maximum) et le cas échéant la liste de vos travaux et de vos productions scientifiques les plus récentes (4 pages maximum).
Il est vivement conseillé de dactylographier votre candidature selon ce modèle

Intitulé du conseil scientifique:
Collège :  
Nom d'usage :
Nom de naissance :
Prènoms :
Date de naissance :
Grade et échelon actuels :
Organisme d'appartenance:
Avez-vous déjà été membre d’une instance du Comité national, si oui, précisez la période De à
Indiquez le numéro ou nom de l’instance
Etes-vous membre d’un des jurys de concours nationaux d’agrégation au titre de l’année en cours  (disciplines juridiques, politiques, économiques et de gestion) ? oui non
Etes-vous membre de l’équipe de direction d’un institut du CNRS (directeur et directeur adjoint) ? oui non
Adresse professionnelle
Unité : Laboratoire :
Service :
N° : Rue :
Code postal : Ville :
Téléphone : N° du poste :
Télécopie :
Courriel :
Adresse personnelle
N° : Rue :
Code postal : Ville :
Téléphone : Mobile :
Courriel :
Fait à : le :
    Signature:
 Dans le cas où vous seriez élu, où désiriez vous que soit expédié les :
Courrier(s) Adresse professionnelle Personnelle
Paquet(s) Adresse professionnelle Personnelle
 Je m’oppose à l'utilisation commerciale des données qui me concernent ? oui

Les donnèes á caractére personnel feront l'objet d'un traitement informatisè. Conformèment á la loi Informatique et Libertès (n° 78-17) du 6 janvier 1978, vous bènèficiez d'un droit d'accés, de rectification et d'opposition pour les informations qui vous concernent. Si vous souhaitez exercer ce droit et obtenir communication de ces informations, vous pouvez vous adresser par ècrit ou sur place, au Secrètariat gènèral du Comitè national, 3 rue Michel-Ange, 75794 Paris cedex 16.